摘要：61歲的張大爺由于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后不久突發(fā)躁動(dòng)不安，言語(yǔ)表達(dá)不清，理解力明顯下降等癥狀前來(lái)就診，經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查考慮為造影劑所致腔隙性腦梗死，經(jīng)過(guò)一系列抗炎、抗凝、補(bǔ)液、脫水、保護(hù)血腦屏障等對(duì)癥治療后，患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神志清醒，言語(yǔ)表達(dá)清晰、理解力正常。

【基本信息】男、61歲

【疾病類型】腔隙性腦梗死

【就診醫(yī)院】佳木斯市中心醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年2月

【治療方案】靜脈推注地塞米松，積極給予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉，呋塞米利尿促進(jìn)造影劑代謝，加用尼莫地平防止腦血管痙攣，輸入血漿行免疫替代治療，使用丙戊酸鈉控制癥狀，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，依達(dá)拉奉營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

【治療周期】入院10天，隨訪半個(gè)月

【治療效果】出院半個(gè)月患者復(fù)查，自述狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神志清醒，精神尚可，言語(yǔ)表達(dá)清晰、理解力正常，左上下肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力1級(jí)，仍需繼續(xù)隨訪

一、初次面診

一天上午，張大爺從外院轉(zhuǎn)入我科室就診。根據(jù)張大爺家屬描述的，張大爺兩周之前由于無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、活動(dòng)不靈，具體表現(xiàn)為右上肢持物無(wú)力，右下肢行走拖沓，無(wú)口角歪斜、言語(yǔ)不清、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，于是就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給張大爺進(jìn)行了全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)是右側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，于是進(jìn)行了右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后狹窄明顯改善，周圍血管血流通暢，但是出院后沒過(guò)多久就出現(xiàn)了言語(yǔ)模糊，心煩躁動(dòng)等異常情況，于是前來(lái)就診。

二、治療經(jīng)過(guò)

入院時(shí)經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)患者躁動(dòng)不安，言語(yǔ)表達(dá)不清，理解力明顯下降，眼睛刺痛但可以睜開，精神差，高級(jí)皮質(zhì)功能檢查不能配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，雙眼右側(cè)凝視，四肢強(qiáng)直，雙側(cè)病理征陽(yáng)性?？紤]到患者不久前剛進(jìn)行過(guò)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，由于經(jīng)詢問得知術(shù)中沒有異常出血，因此不能排除造影劑腦病的可能。

為了保護(hù)患者的血腦屏障，緊急給予患者靜脈推注地塞米松，并與家屬充分溝通，在爭(zhēng)取家屬同意后行顱腦CT檢查，顯示患者右側(cè)額葉高密度影，腦室周圍白質(zhì)顯示缺血，于是轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。入院第二天患者癥狀得到了控制，于是進(jìn)一步行顱腦核磁共振檢查，顯示患者雙側(cè)大腦半球、胼胝體、放射冠、基底節(jié)區(qū)等多發(fā)點(diǎn)狀梗死灶，明確為腔隙性腦梗死。于是積極給予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，減輕血腦屏障通透性，呋塞米利尿促進(jìn)造影劑代謝，加用尼莫地平防止腦血管痙攣，輸入血漿行免疫替代治療，使用丙戊酸鈉控制癥狀，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板聚集、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，依達(dá)拉奉營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療等。

（CT：右側(cè)額葉高密度影）

（CT：腦室周圍白質(zhì)顯示缺血）

三、治療效果

經(jīng)過(guò)積極治療，患者入院第三天由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，言語(yǔ)表達(dá)及理解力恢復(fù)正常，體檢顯示患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，雙眼右側(cè)凝視，雙側(cè)巴賓斯基征未引出。入院10天后復(fù)查顱腦CT顯示右側(cè)額葉高密度影消失，復(fù)查顱腦核磁共振顯示腦梗死征象基本消失，遂囑患者出院。出院半個(gè)月患者復(fù)查，自述狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神志清醒，精神尚可，言語(yǔ)表達(dá)清晰、理解力正常，左上下肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力1級(jí)，仍需繼續(xù)隨訪。

四、注意事項(xiàng)

1.患者出院后的前半年內(nèi)建議每個(gè)月要按時(shí)進(jìn)行一次復(fù)查，隨訪期間若再次發(fā)生意識(shí)混亂、言語(yǔ)不利，甚至?xí)炟实热魏尾贿m癥狀應(yīng)該立即就診檢查，避免延誤病情診治，半年后如果病情穩(wěn)定，可以根據(jù)醫(yī)囑更改為每隔半年或一年復(fù)查一次。

2.患者出院后應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并且密切檢測(cè)控制血壓的穩(wěn)定性，保持良好的用藥依從性，一定不要自行打亂用藥的順序和劑量，否則很容易引起血壓危象或異常出血等癥狀。

3.患者出院后應(yīng)該保證情緒平穩(wěn)，家屬盡量不要讓患者接觸對(duì)視聽等感官具有刺激性的事物，以免癥狀再次發(fā)作。

五、個(gè)人感悟

腔隙性腦梗死是指患者在各種因素的影響下，腦內(nèi)深部的細(xì)小動(dòng)脈局限性的缺血閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)彌漫的微小梗死灶。

1.如果在手術(shù)中使用的造影劑劑量偏大，或者是患者對(duì)造影劑比較敏感，就可能因此造影劑腦病，出現(xiàn)彌漫性的腔隙性腦梗死灶，因此查清患者腦梗死的病因十分重要。

2.本次就診的患者在排除其他原因所致腦梗死后，很快確定了病因并對(duì)癥治療，通過(guò)給予激素抗炎減輕血腦屏障的通透性，補(bǔ)液脫水促進(jìn)造影劑代謝等積極治療后，預(yù)后相對(duì)良好。