概述

簡(jiǎn)介：

胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，80％～90％來自于導(dǎo)管立方上皮的導(dǎo)管腺癌。早期轉(zhuǎn)移率高，目前尚無有效的篩查或早期診斷方法，預(yù)后極差。

就診科室：

普通外科、腫瘤科

臨床癥狀：

早期胰頭癌多引起腹痛、上腹部飽脹不適、腰背痛，隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸甚至腹水，同時(shí)伴有明顯的食欲減退、腹瀉、乏力、消瘦等消化道癥狀。

治療原則：

最有效的方法是實(shí)施根治性切除，對(duì)于不可切除胰頭癌，可采用化療、放療和免疫治療等綜合治療手段。

流行病學(xué)：

40歲以上好發(fā)，男性略多于女性。

目前胰頭癌分別居我國(guó)及美國(guó)常見癌癥死因的第6位與第4位，5年生存率小于8％。發(fā)病率和死亡率在全球范圍呈明顯上升趨勢(shì)。

嚴(yán)重性：

不及時(shí)治療嚴(yán)重者可合并膽道梗阻及肝轉(zhuǎn)移等，甚至造成死亡。

是否醫(yī)保：

是

重要提醒：

一般來說，40歲以上患者，上腹部或背部不適而內(nèi)鏡檢查未見異常，同時(shí)伴有新發(fā)糖尿病、體重減輕甚至黃疸時(shí)，需警惕胰頭癌可能。

病因

病因：

導(dǎo)致胰頭癌的直接病因尚不清楚。在胰頭癌的致病因素中，吸煙是唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。高蛋白、高膽固醇飲食攝入可促進(jìn)胰頭癌的發(fā)生。近年研究顯示，肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、β-萘胺及苯類化合物接觸史也是胰頭癌的危險(xiǎn)因素，約5％～10％的胰頭癌病人具有遺傳背景。

癥狀

典型癥狀：

無痛性黃疸是胰頭癌侵犯膽管引起梗阻最突出的癥狀，由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征（Courvoisiersign）陽性?？砂槠つw瘙癢、茶色尿和陶土色大便。

早期癥狀：

早期出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、脹痛。少數(shù)病人可無疼痛。也可有上腹飽脹、食欲缺乏、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉，腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。

晚期癥狀：

中晚期患者常出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射，致不能平臥，常呈卷曲坐位，嚴(yán)重影響睡眠和飲食。后期無食欲，并出現(xiàn)惡心嘔吐、嘔血或黑便。

其他癥狀：

可出現(xiàn)發(fā)熱、急性胰腺炎發(fā)作、糖尿病、脾功能亢進(jìn)及血栓性靜脈炎等。部分病人表現(xiàn)有抑郁、焦慮、個(gè)性狂躁等精神神經(jīng)障礙。

并發(fā)癥：

膽道梗阻、肝轉(zhuǎn)移等。

診斷

診斷依據(jù)：

主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腫瘤血清學(xué)標(biāo)記物和影像學(xué)檢查。

相關(guān)檢查：

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)血清生化學(xué)檢查：繼發(fā)膽道梗阻或出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)，常出現(xiàn)血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶多有升高；空腹或餐后血糖升高及糖耐量異常；血、尿淀粉酶一過性升高。

(2)免疫學(xué)檢查：診斷胰頭癌常用的腫瘤標(biāo)志物有糖鏈抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）和胰胚抗原（POA）。CA19-9對(duì)胰頭癌敏感性和特異性較好，常用于胰頭癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪。

2.影像學(xué)檢查：

(1)腹部超聲：可顯示膽、胰管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰頭部占位病變，同時(shí)觀察有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(2)內(nèi)鏡超聲（EUS）：優(yōu)于腹部超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的小胰癌，對(duì)評(píng)估大血管受侵犯程度敏感性高。

(3)CT：是診斷胰頭癌的重要手段，能清楚顯示胰腺形態(tài)、腫瘤部位、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

(4)MRI和MRCP：MRI顯示胰腺腫塊的效果較CT更好，診斷胰頭癌敏感性和特異性較高，在胰腺疾病鑒別診斷方面有重要作用；MRCP可顯示胰膽管擴(kuò)張、梗阻情況，具有重要診斷意義。

(5)ERCP：可顯示膽管或胰管狹窄或擴(kuò)張，并能進(jìn)行活檢；還可經(jīng)內(nèi)鏡在膽管內(nèi)置入內(nèi)支撐管，達(dá)到術(shù)前減輕黃疸的目的。

(6)PTC和PTCD：適用于重度黃疸且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可清楚顯示梗阻上方肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況，對(duì)判斷梗阻部位、膽管擴(kuò)張程度具有重要價(jià)值。

3.細(xì)胞學(xué)檢查：行ERCP檢查時(shí)收集胰液查找癌細(xì)胞，在腹部超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺胰腺病變組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，都是很有價(jià)值的診斷方法。

鑒別：

1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種胰腺實(shí)質(zhì)的炎性損害，常為膽源性或酒精性，胰腺實(shí)質(zhì)可有纖維化、鈣化、假性囊腫形成，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦等，表現(xiàn)常不特異，患者多有血糖或糖耐量異常，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶升高，影像學(xué)檢查胰管串珠樣狹窄、胰腺實(shí)質(zhì)有鈣化是特征性表現(xiàn)。

2.自身免疫性胰腺炎：是IgG4相關(guān)硬化性疾病在胰腺的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與胰頭癌不易區(qū)分，但若合并其他自身免疫病可提示此病的可能性。影像學(xué)可見胰腺臘腸樣腫大，周圍有暈，密度減低，延遲強(qiáng)化，血清學(xué)檢查IgG4升高。自身免疫性胰腺炎對(duì)激素治療反應(yīng)良好，無須手術(shù)，鑒別意義很大。

3.壺腹周圍癌：壺腹周圍癌的診斷與胰頭癌類似，主要靠病理明確。與胰頭癌相比，非胰腺來源的壺腹周圍癌預(yù)后相對(duì)較好。

4.膽管癌：絕大部分膽管癌患者會(huì)出現(xiàn)無痛性黃疸，以及一些非特異性的消化道癥狀。當(dāng)合并感染時(shí)可出現(xiàn)膽管炎三聯(lián)征表現(xiàn)即高熱寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸。影像學(xué)可鑒別。

治療

治療方針：

手術(shù)切除是唯一有望根治胰頭癌的治療方式，對(duì)于無法耐受大手術(shù)或晚期胰頭癌無法手術(shù)切除的患者，若出現(xiàn)梗阻性黃疸、上消化道梗阻時(shí)，可行姑息性手術(shù)以提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防或減輕患者的臨床癥狀。對(duì)于局部進(jìn)展期或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭癌患者可行局部放療。

日常護(hù)理：

1.疼痛護(hù)理：觀察病人腹痛的部位、范圍、規(guī)律及持續(xù)時(shí)間，對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，合理使用鎮(zhèn)痛藥，保證病人良好的睡眠及休息。

2.皮膚護(hù)理：黃疸伴皮膚瘙癢者，指導(dǎo)病人修剪指甲，勿搔抓皮膚，防止破損；穿寬松純棉質(zhì)衣褲；保持皮膚清潔，用溫水擦浴，勿使用堿性清潔劑，以免加重皮膚瘙癢。鎮(zhèn)靜藥和抗組胺藥可緩解病人的瘙癢，瘙癢劇烈者可給予爐甘石洗劑外用。

3.其他：血糖異常者，通過調(diào)節(jié)飲食和注射胰島素控制血糖。有膽道梗阻并繼發(fā)感染者，予抗生素控制感染。

營(yíng)養(yǎng)治療：

監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，如血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、皮膚彈性、體重等。指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食。營(yíng)養(yǎng)不良者，可經(jīng)腸內(nèi)和（或）腸外營(yíng)養(yǎng)途徑改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

手術(shù)治療：

1．手術(shù)切除是治療胰頭癌最有效的治療方法，可有效提高患者術(shù)后生存率，改善生活質(zhì)量。

2．胰頭十二指腸切除術(shù)是治療本病的外科手段，目前獲得大多數(shù)外科醫(yī)生及學(xué)者認(rèn)可的胰頭癌可切除標(biāo)準(zhǔn)如下：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍有清晰的脂肪層。③腸系膜上靜脈-門靜脈通暢。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)的患者禁忌手術(shù)治療。

3．注意事項(xiàng)：詢問患者是否有有高血壓、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)疾?。皇欠穹每鼓幬镎?，如阿司匹林等。

放化療：

放射治療：

1．局部放療是局部晚期胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，可延長(zhǎng)中位生存期，緩解疼痛癥狀。

2．放療的適應(yīng)癥是局部進(jìn)展期胰頭癌以及出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

3．注意事項(xiàng)：囑咐患者保護(hù)好體表標(biāo)記線，不要隨意涂抹、更改。

其他治療：

姑息治療：

1.姑息治療主要是緩解晚期患者癌痛。

2.姑息性手術(shù)：對(duì)高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)者，可行膽腸吻合術(shù)以解除膽道梗阻，胃空腸吻合術(shù)解除或預(yù)防十二指腸梗阻，化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)減輕疼痛。

3.同時(shí)還可以根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛的五大原則予以足量鎮(zhèn)痛。

預(yù)后情況：

目前胰頭癌分別居我國(guó)及美國(guó)常見癌癥死因的第6位與第4位，5年生存率小于8％。發(fā)病率和死亡率在全球范圍呈明顯上升趨勢(shì)。

飲食

飲食建議：

1.胰頭癌的誘因或者它的高發(fā)人群里與高脂、高蛋白，還有較低的新鮮蔬菜水果攝入有關(guān)系，所以禁止食用含脂肪多的食物，如肥肉、福建肉松、花生米、芝麻、核桃、油酥點(diǎn)心等；

2.飲食以清淡易消化食物為宜，多吃疏菜水果及富含維生素的食物；

3.宜多食具有增強(qiáng)免疫功能的食物，比如新鮮的水果蔬菜；

4.盡可能的減少糖類和脂類的攝入。

飲食禁忌：

1.忌肥肉、羊肉、肉松等油膩性食物及高動(dòng)物脂肪食物。

2.忌暴飲暴食、飲食過飽，蛋白質(zhì)、糖也要適當(dāng)控制。

3.忌煙、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物。

4.忌霉變、油煎炒炸、煙熏、腌制食物。

預(yù)防

預(yù)防：

1.胰頭癌的發(fā)生率與吸煙飲酒是有密切關(guān)系的，因此我們要力求戒煙，減少飲酒。

2.高蛋白、高膽固醇飲食攝入可促進(jìn)胰頭癌的發(fā)生。因此，我們要盡量避免高脂、高油、高鹽的飲食，提倡低脂、高纖維素和高維生素的飲食，多吃新鮮蔬菜和水果。

3.對(duì)于近親中有胰頭癌患者的人群最好定期篩查。