（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內容里的相關信息已進行處理）

摘要：患者在就診前8小時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適，主訴明顯天旋地轉感，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，由于患者既往存在高血壓的情況，就醫(yī)后經過檢查，考慮為多發(fā)腦梗死（急性期）、高血壓3級、高脂血癥。鑒于發(fā)病時間較長，失去了溶栓治療時機，所以最終采取藥物對癥治療，經過治療患者癥狀改善，未出現(xiàn)明顯的后遺癥狀。

【基本信息】男、70歲

【疾病類型】腔隙性腦梗死、高血壓病、高血壓性心臟病、心功能Ⅱ級

【就診醫(yī)院】佳木斯市中心醫(yī)院

【就診時間】2021年4月17日

【治療方案】波立維抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂，延用阿利沙坦酯、氨氯地平、吲達帕胺降壓，靜脈滴注奧拉西坦營養(yǎng)神經，血栓通靜滴改善腦循環(huán)。

【治療周期】住院8天，長期門診隨訪觀察。

【治療效果】出院時，患者精神尚可，無發(fā)熱、畏寒、頭暈等不適，無明顯行走不穩(wěn)，可以自行下地行走，同時肢體無乏力、抽搐等不適。查體血壓為124/85mmHg，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，神志清，對答切題，回答流利。

一、初次面診

在就診8個多小時前，患者無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)感，稍覺左側肢體乏力感，無頭暈、頭痛等不適，休息一兩個小時后這些不適癥狀沒有得到緩解，于是在家人的陪同下來到我院急診就診。

到了急診后，急診醫(yī)生考慮可能存在腦梗死可能，因此緊急完善頭部CT、心電圖等檢查，其中頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)橋腦右側、右側小腦及雙側基底節(jié)區(qū)、雙側放射冠多發(fā)腔隙性腦梗死，部分為腦軟化灶，心電圖提示竇性心律，左心室肥大伴勞損，為求進一步診治患者由急診轉入我科治療。

二、治療經過

轉入我科后，為進一步了解病灶情況，完善了?？撇轶w和相關檢查，患者既往患有高血壓3級、高血壓性心臟病，本次測血壓為145/83mmHg，查體提示伸舌居中，四肢肌力正常，指鼻試驗正常，對答切題。同時當天下午頭部MRI檢查，檢查可見腦干、雙側基底節(jié)區(qū)、雙側放射冠區(qū)、雙側額頂葉白質內和雙側半卵圓中心可見多發(fā)斑點狀異常信號，提示腔隙性新發(fā)腦梗死、缺血灶，部分為軟化灶。

心臟彩超提示主動脈硬化、左心房稍增大、室間隔增厚、二尖瓣關閉不全(輕度)?、主動脈瓣關閉不全(輕度)?、左心室舒張功能減退。其余檢查如甲功、BNP、乙肝、HV、TPPA等未見明顯異常。

因此結合患者高血壓、高血壓性心臟病病史，行走不穩(wěn)表現(xiàn)，以及頭部CT、頭顱MRI等檢查結果，明確診斷為腔隙性腦梗死，高血壓3級，高血壓性腦病，心功能Ⅱ級。

明確診斷后，一方面需要積極控制血壓水平，另一方面需要改善腦循環(huán)、抗血小板、調脂、營養(yǎng)神經。因此決定給予波立維抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂，延用阿利沙坦酯、氨氯地平、吲達帕胺降壓，靜脈滴注奧拉西坦營養(yǎng)神經，血栓通靜滴改善腦循環(huán)。

通過積極治療，患者癥狀得到有效控制，行走不穩(wěn)感消失。

三、治療結果

通過藥物對癥治療，患者行走不穩(wěn)感，左側肢體乏力感緩解，血壓也恢復正常。出院時，患者精神尚可，無發(fā)熱、畏寒、頭暈等不適，無明顯行走不穩(wěn)，可以自行下地行走，同時肢體無乏力、抽搐等不適。查體血壓為124/85mmHg，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，神志清，對答切題，回答流利。

目前，患者已隨訪觀察半年左右，血脂、血壓控制穩(wěn)定，未訴及明顯不適。

四、注意事項

1、每日的飲食應低脂、低糖、低鹽，這樣的飲食將降低體內總膽固醇含量及血壓，并可有效地控制血糖，每日保持吃五份量水果和蔬菜，有助于減少腦卒中發(fā)生的風險。

3、養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)律作息，按時運動，避免緊張、焦慮等負面情緒。

5、日常要保持良好的心情，如果有不適，應適時向醫(yī)師表達是否有負面情緒和想法。同時，心理咨詢、藥物以及親友的支持也是非常重要的。

五、個人感悟

腦梗死是一種急性缺血性腦血管疾病，是由于腦部血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種疾病。它多發(fā)于老年人，尤其是像本次就診患者這樣的患有多種慢性病的人群。

由于該病容易復發(fā)，所以患者出院后也要積極控制危險因素，其中危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、抽煙、過量飲酒。服用的藥物主要包括降壓藥、降糖藥、抗血小板藥物、調節(jié)血脂的藥物。

由于要服用抗血小板凝集 藥物，所以用藥過程中應注意觀察自己是否有出血傾向，如牙齦出血，鼻粘膜出血，皮膚出血點、瘀斑，有無嘔血、柏油樣黑便、血尿，有無頭暈、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓等。若出現(xiàn)上述情況，請立即就醫(yī)。

總之，腦梗死患者出院后應該按照醫(yī)生建議正確服藥、改變不良的生活方式，嚴格控制危險因素，沒有不適也應定期復查，從而預防腦梗死的復發(fā)，促進健康，提高生活質量。