概述

簡介：

收縮期二尖瓣關閉依賴二尖瓣裝置包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌，和左心室的完整結構和正常功能，其中任何部分的異常均可導致二尖瓣關閉不全。

就診科室：

心血管內科、心血管外科、心臟外科

臨床癥狀：

乏力、心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、端坐呼吸、體位性低血壓。

治療原則：

依據(jù)病史，臨床癥狀及左心功能是綜合考慮是否外科手術的決定因素。

流行病學：

二尖瓣關閉不全患病率男女基本相同，35歲及以上人群患病率較高。農村、東部地區(qū)的心血管疾病病史是二尖瓣關閉不全的危險因素。目前我國缺血性二尖瓣關閉不全和老年性退行性變引起的二尖瓣關閉不全的發(fā)生率有所提高。

嚴重性：

若因腱索斷裂、乳頭肌功能不全或斷裂或感染心內膜炎導致的緊急二尖瓣關閉不全，往往伴隨急性血流動力學障礙、心衰，不及時醫(yī)療干預會造成嚴重后果。

是否醫(yī)保：

是

重要提醒：

有慢性疾病病史的，如高血壓、心肌梗死、心力衰竭等患病率較高。

病因

病因：

1、瓣葉：風濕性損害最為常見，二尖瓣脫垂，感染性心內膜炎破壞瓣葉，肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動，先心病心內膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂。

2、瓣環(huán)擴大：左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴大，二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化。

3、腱索：先心性或獲得性腱索病變?yōu)檫^長、斷裂縮短或融合。

4、乳頭肌：AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因像膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等。

癥狀

典型癥狀：

氣短，平躺時尤為明顯；勞累，活動量增加時感覺明顯；咳嗽，夜晚和平躺時加重；心悸，感覺心臟快速顫動；腳或踝關節(jié)水腫，由于血液反流到肺部引起右心功能不全。

早期癥狀：

慢性二尖瓣關閉不全早期多無明顯自覺癥狀，或僅有勞力性心悸、氣促，無癥狀期較長。

中期癥狀：

慢性二尖瓣關閉不全中期可出現(xiàn)疲倦、乏力和心悸，活動后氣促等癥狀。

晚期癥狀：

慢性二尖瓣關閉不全晚期可出現(xiàn)勞動性呼吸困難、疲乏、咳嗽、咯血、端坐呼吸等，活動耐力顯著下降。急性肺水腫、咯血和右心衰竭時可出現(xiàn)肝臟瘀血腫大，有觸動、腹脹、食欲下降、黃疸，雙下肢水腫，胸/腹腔積液等。

并發(fā)癥：

中、重度二尖瓣關閉不全，如治療不及時，會出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

1、呼吸道感染：長期肺淤血易導致肺部感染，可進一步加重或誘發(fā)心力衰竭。

2、心力衰竭：是常見并發(fā)癥和致死的主要原因。

3、心房顫動：常見于慢性重度二尖瓣關閉不全患者，出現(xiàn)較晚。

4、感染性心內膜炎：細菌感染可導致瓣環(huán)周圍膿腫、瓣葉穿孔、腱索斷裂，甚至瓣膜裝置損毀。

5、栓塞：由于附壁血栓脫落而致，腦栓塞最為多見。

診斷

診斷依據(jù)：

超聲心動圖可對心腔大小、心功能和合并瓣膜損害提供診斷參考依據(jù)。

相關檢查：

1、心電圖檢查：早期正常，以后可有左房肥大、左室肥厚及勞損。慢性者多有房顫。

2、胸部X線檢查：早期可無異常發(fā)現(xiàn)。嚴重者可見左心室和左心房增大?？捎蟹斡傺?、肺動脈高壓、右室增大，主動脈弓正常或略小。

3、心尖區(qū)響亮、粗糙、音調較高的全收縮期吹風樣雜音伴左房、左室增大。

鑒別：

1、三尖瓣關閉不全：為全收縮期雜音，在胸骨左緣第4、5肋間最清晰，右室擴大顯著時，雜音可移至心尖區(qū)，但雜音傳導不會超過腋中線，且吸氣時增強。此外，尚可見頸靜脈搏動及肝臟擴張性搏動。多普勒超聲可在右房內發(fā)現(xiàn)來自三尖瓣口的收縮期湍流。

2、室間隔缺損：為全收縮期雜音，在肋骨左緣第4、5肋間最清晰，不向腋下傳導，常伴胸骨旁收縮期震顫。超聲心動圖等檢查可予以鑒別。

3、相對性二尖瓣關閉不全：發(fā)生于高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、心肌炎、擴張型心肌病、貧血性心臟病等，均可在心尖區(qū)或心前區(qū)聽到比較響亮的收縮期雜音，伴有左室擴大及二尖瓣環(huán)擴大，但二尖瓣無增厚及鈣化。超聲心動圖等檢查可發(fā)現(xiàn)各疾病的特征性表現(xiàn)。

4、二尖瓣脫垂綜合征：大多為原發(fā)性，主要為瓣膜的黏液樣變。也可由多種疾病引起，如Marfan綜合征、心肌病等。當心臟收縮時，二尖瓣即脫垂入左心房而形成二尖瓣關閉不全，可在心尖區(qū)聞及收縮中晚期喀喇音，伴有收縮晚期雜音并廣泛放散。M型超聲心動圖可見“吊床樣”圖形等特征性改變。

治療

治療方針：

依據(jù)病史，臨床癥狀及左心功能是綜合考慮是否外科手術的決定因素。外科手術治療，主要包括瓣膜修補術和人工瓣膜置換術；內科治療主要為保持和改善心臟狀態(tài)。

日常護理：

1、臥床休息，限制活動量，以減少機體消耗。出汗多時應勤換衣褲、被褥，防止受涼。待病情好轉后再逐漸增加活動。

2、觀察有無發(fā)熱，有無風濕活動的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、關節(jié)紅腫及疼痛不適等。

3、注意防寒保暖，避免與上呼吸道感染病人接觸，預防感染。避免重體力勞動、劇烈運動或情緒激動而加重病情。

藥物治療：

1、對輕、中度二尖瓣關閉不全患者，應預防風濕活動復發(fā)，可使用抗生素預防感染性心內膜炎。如芐星青霉素，用前加滅菌注射用水制成混懸液，用粗針頭注入臀部深肌。首次應做青霉素皮試。間隔20天后再用應重做皮試。

2、出現(xiàn)心力衰竭者，應避免過度體力勞動，可適當使用利尿劑、血管擴張劑等。利尿劑如呋塞米，成人口服。

3、對有心房顫動、伴體外循環(huán)栓塞史者，可長期應用抗凝藥物，防止血栓栓塞。如華法令，可用于人工瓣膜置換術后防止血栓形成，還可作為風濕性心臟病患者的預防用藥。口服用藥。

4、減慢心室率的藥物及抗心律失常的藥物可用于合并心房顫動的治療，洋地黃類藥物如地高辛，可增加心肌收縮力和速度，增加心室敏感性，主要適用于充血性心力衰竭?？诜盟?。

5、急性二尖瓣關閉不全的藥物治療可使用減輕心臟后負荷、降低肺動脈高壓的藥物。如硝普鈉，降壓作用迅速，維持時間短。適用于高血壓急癥、心力衰竭和手術時控制血壓。靜脈滴注給藥。

手術治療：

合并心衰的臨床指征，左室EF>30%，有手術指征。

1、人工瓣膜置換術：分為機械瓣和生物瓣。機械瓣耐用，不引起排異反應，不導致鈣化及感染，但需終身抗凝。生物瓣不需抗凝我，較少排異反應，但易因感染心內膜炎或鈣化、機械損傷而失效。適應癥為：心臟瓣膜病患者，心功能Ⅲ級或lV級，經(jīng)積極治療無效者；有明顯二尖瓣關閉不全致左室明顯增大者；瓣膜廣泛鈣化而不能分離或修補者。

2、二尖瓣成形術：是治療瓣葉結構良好的二尖瓣關閉不全的首選方法。對二尖瓣退行性變、黏液樣變、先天性病變、心內膜炎以及冠心病或合并心肌梗死引起的二尖瓣關閉不全療效滿意。

其他治療：

介入治療，經(jīng)皮二尖瓣鉗夾是針對二尖瓣關閉不全的新介入治療技術。研究已經(jīng)證實其相對安全、耐受性好，但療效不如外科手術。

治療費用：

根據(jù)病種、病情、手術方式、所用藥品、消耗品、采用的監(jiān)護措施、住院時間和病房條件不同，住院費用各不相同。

根治性：

不能根治，需終身服藥。但國內外均有充分證據(jù)證明，治療是有效和有益的，可完全消除或減輕不適感，防止急性心力衰竭、惡性心律失常、急性肺水腫、肺栓塞、肺動脈高壓、肝硬化和猝死等并發(fā)癥的發(fā)，從而增加患者的活動能力、提高生活質量并延長壽命。

飲食

飲食建議：

1、營養(yǎng)豐富的飲食對患者的康復來說至關重要，建議注意飲食搭配，科學進餐，食用低膽固醇、低脂肪、高纖維素、高蛋白及維生素含量豐富的食物，烹制食物最好采用烘、烤、煮、蒸，不要油炸，以免脂肪含量增加。

2、日常飲食應保持食物種類的相對恒定，不宜大量進食水果、蔬菜，比如說菠菜、菜花、青椒、卷心菜、綠蘿卜、豬肝、魚肉、紫菜、人參等。可進食大蒜、姜、葡萄、柚子、芒果、魚油、葡萄柚等。

飲食禁忌：

1、心功能較差的患者應限制鈉鹽的攝入、限制飲水量，不宜大量進食稀飯和湯類，以免液體入量過多，增加心臟負擔。

2、避免暴飲暴食或過度節(jié)食，嚴禁酗酒，必須戒煙。

預防

預防：

1、控制體重，減少膽固醇的攝入。

2、適度運動，可以大大增強心臟功能。

3、戒煙，吸煙人群患病概率是不吸煙人群的2倍。

4、少量飲酒。

5、調節(jié)情緒，大喜大悲會造成氣逆、氣滯血瘀誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。

6、每年常規(guī)體檢，有必要時可進行超聲心動圖檢查。