概述

簡(jiǎn)介：

收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴(lài)二尖瓣裝置包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌，和左心室的完整結(jié)構(gòu)和正常功能，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。

就診科室：

心血管內(nèi)科、心血管外科、心臟外科

臨床癥狀：

乏力、心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、端坐呼吸、體位性低血壓。

治療原則：

依據(jù)病史，臨床癥狀及左心功能是綜合考慮是否外科手術(shù)的決定因素。

流行病學(xué)：

二尖瓣關(guān)閉不全患病率男女基本相同，35歲及以上人群患病率較高。農(nóng)村、東部地區(qū)的心血管疾病病史是二尖瓣關(guān)閉不全的危險(xiǎn)因素。目前我國(guó)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全和老年性退行性變引起的二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率有所提高。

嚴(yán)重性：

若因腱索斷裂、乳頭肌功能不全或斷裂或感染心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的緊急二尖瓣關(guān)閉不全，往往伴隨急性血流動(dòng)力學(xué)障礙、心衰，不及時(shí)醫(yī)療干預(yù)會(huì)造成嚴(yán)重后果。

是否醫(yī)保：

是

重要提醒：

有慢性疾病病史的，如高血壓、心肌梗死、心力衰竭等患病率較高。

病因

病因：

1、瓣葉：風(fēng)濕性損害最為常見(jiàn)，二尖瓣脫垂，感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉，肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)，先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂。

2、瓣環(huán)擴(kuò)大：左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化。

3、腱索：先心性或獲得性腱索病變?yōu)檫^(guò)長(zhǎng)、斷裂縮短或融合。

4、乳頭?。篈MI并乳頭肌壞死及其他少見(jiàn)原因像膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等。

癥狀

典型癥狀：

氣短，平躺時(shí)尤為明顯；勞累，活動(dòng)量增加時(shí)感覺(jué)明顯；咳嗽，夜晚和平躺時(shí)加重；心悸，感覺(jué)心臟快速顫動(dòng)；腳或踝關(guān)節(jié)水腫，由于血液反流到肺部引起右心功能不全。

早期癥狀：

慢性二尖瓣關(guān)閉不全早期多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，或僅有勞力性心悸、氣促，無(wú)癥狀期較長(zhǎng)。

中期癥狀：

慢性二尖瓣關(guān)閉不全中期可出現(xiàn)疲倦、乏力和心悸，活動(dòng)后氣促等癥狀。

晚期癥狀：

慢性二尖瓣關(guān)閉不全晚期可出現(xiàn)勞動(dòng)性呼吸困難、疲乏、咳嗽、咯血、端坐呼吸等，活動(dòng)耐力顯著下降。急性肺水腫、咯血和右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肝臟瘀血腫大，有觸動(dòng)、腹脹、食欲下降、黃疸，雙下肢水腫，胸/腹腔積液等。

并發(fā)癥：

中、重度二尖瓣關(guān)閉不全，如治療不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

1、呼吸道感染：長(zhǎng)期肺淤血易導(dǎo)致肺部感染，可進(jìn)一步加重或誘發(fā)心力衰竭。

2、心力衰竭：是常見(jiàn)并發(fā)癥和致死的主要原因。

3、心房顫動(dòng)：常見(jiàn)于慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，出現(xiàn)較晚。

4、感染性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌感染可導(dǎo)致瓣環(huán)周?chē)撃[、瓣葉穿孔、腱索斷裂，甚至瓣膜裝置損毀。

5、栓塞：由于附壁血栓脫落而致，腦栓塞最為多見(jiàn)。

診斷

診斷依據(jù)：

超聲心動(dòng)圖可對(duì)心腔大小、心功能和合并瓣膜損害提供診斷參考依據(jù)。

相關(guān)檢查：

1、心電圖檢查：早期正常，以后可有左房肥大、左室肥厚及勞損。慢性者多有房顫。

2、胸部X線檢查：早期可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重者可見(jiàn)左心室和左心房增大?？捎蟹斡傺?、肺動(dòng)脈高壓、右室增大，主動(dòng)脈弓正?；蚵孕?。

3、心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左房、左室增大。

鑒別：

1、三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，在胸骨左緣第4、5肋間最清晰，右室擴(kuò)大顯著時(shí)，雜音可移至心尖區(qū)，但雜音傳導(dǎo)不會(huì)超過(guò)腋中線，且吸氣時(shí)增強(qiáng)。此外，尚可見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)及肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)。多普勒超聲可在右房?jī)?nèi)發(fā)現(xiàn)來(lái)自三尖瓣口的收縮期湍流。

2、室間隔缺損：為全收縮期雜音，在肋骨左緣第4、5肋間最清晰，不向腋下傳導(dǎo)，常伴胸骨旁收縮期震顫。超聲心動(dòng)圖等檢查可予以鑒別。

3、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全：發(fā)生于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病等，均可在心尖區(qū)或心前區(qū)聽(tīng)到比較響亮的收縮期雜音，伴有左室擴(kuò)大及二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，但二尖瓣無(wú)增厚及鈣化。超聲心動(dòng)圖等檢查可發(fā)現(xiàn)各疾病的特征性表現(xiàn)。

4、二尖瓣脫垂綜合征：大多為原發(fā)性，主要為瓣膜的黏液樣變。也可由多種疾病引起，如Marfan綜合征、心肌病等。當(dāng)心臟收縮時(shí)，二尖瓣即脫垂入左心房而形成二尖瓣關(guān)閉不全，可在心尖區(qū)聞及收縮中晚期喀喇音，伴有收縮晚期雜音并廣泛放散。M型超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)“吊床樣”圖形等特征性改變。

治療

治療方針：

依據(jù)病史，臨床癥狀及左心功能是綜合考慮是否外科手術(shù)的決定因素。外科手術(shù)治療，主要包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)；內(nèi)科治療主要為保持和改善心臟狀態(tài)。

日常護(hù)理：

1、臥床休息，限制活動(dòng)量，以減少機(jī)體消耗。出汗多時(shí)應(yīng)勤換衣褲、被褥，防止受涼。待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動(dòng)。

2、觀察有無(wú)發(fā)熱，有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。

3、注意防寒保暖，避免與上呼吸道感染病人接觸，預(yù)防感染。避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)而加重病情。

藥物治療：

1、對(duì)輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全患者，應(yīng)預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，可使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。如芐星青霉素，用前加滅菌注射用水制成混懸液，用粗針頭注入臀部深肌。首次應(yīng)做青霉素皮試。間隔20天后再用應(yīng)重做皮試。

2、出現(xiàn)心力衰竭者，應(yīng)避免過(guò)度體力勞動(dòng)，可適當(dāng)使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。利尿劑如呋塞米，成人口服。

3、對(duì)有心房顫動(dòng)、伴體外循環(huán)栓塞史者，可長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，防止血栓栓塞。如華法令，可用于人工瓣膜置換術(shù)后防止血栓形成，還可作為風(fēng)濕性心臟病患者的預(yù)防用藥。口服用藥。

4、減慢心室率的藥物及抗心律失常的藥物可用于合并心房顫動(dòng)的治療，洋地黃類(lèi)藥物如地高辛，可增加心肌收縮力和速度，增加心室敏感性，主要適用于充血性心力衰竭?？诜盟?。

5、急性二尖瓣關(guān)閉不全的藥物治療可使用減輕心臟后負(fù)荷、降低肺動(dòng)脈高壓的藥物。如硝普鈉，降壓作用迅速，維持時(shí)間短。適用于高血壓急癥、心力衰竭和手術(shù)時(shí)控制血壓。靜脈滴注給藥。

手術(shù)治療：

合并心衰的臨床指征，左室EF>30%，有手術(shù)指征。

1、人工瓣膜置換術(shù)：分為機(jī)械瓣和生物瓣。機(jī)械瓣耐用，不引起排異反應(yīng)，不導(dǎo)致鈣化及感染，但需終身抗凝。生物瓣不需抗凝我，較少排異反應(yīng)，但易因感染心內(nèi)膜炎或鈣化、機(jī)械損傷而失效。適應(yīng)癥為：心臟瓣膜病患者，心功能Ⅲ級(jí)或lV級(jí)，經(jīng)積極治療無(wú)效者；有明顯二尖瓣關(guān)閉不全致左室明顯增大者；瓣膜廣泛鈣化而不能分離或修補(bǔ)者。

2、二尖瓣成形術(shù)：是治療瓣葉結(jié)構(gòu)良好的二尖瓣關(guān)閉不全的首選方法。對(duì)二尖瓣退行性變、黏液樣變、先天性病變、心內(nèi)膜炎以及冠心病或合并心肌梗死引起的二尖瓣關(guān)閉不全療效滿(mǎn)意。

其他治療：

介入治療，經(jīng)皮二尖瓣鉗夾是針對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全的新介入治療技術(shù)。研究已經(jīng)證實(shí)其相對(duì)安全、耐受性好，但療效不如外科手術(shù)。

治療費(fèi)用：

根據(jù)病種、病情、手術(shù)方式、所用藥品、消耗品、采用的監(jiān)護(hù)措施、住院時(shí)間和病房條件不同，住院費(fèi)用各不相同。

根治性：

不能根治，需終身服藥。但國(guó)內(nèi)外均有充分證據(jù)證明，治療是有效和有益的，可完全消除或減輕不適感，防止急性心力衰竭、惡性心律失常、急性肺水腫、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肝硬化和猝死等并發(fā)癥的發(fā)，從而增加患者的活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命。

飲食

飲食建議：

1、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食對(duì)患者的康復(fù)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，建議注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐，食用低膽固醇、低脂肪、高纖維素、高蛋白及維生素含量豐富的食物，烹制食物最好采用烘、烤、煮、蒸，不要油炸，以免脂肪含量增加。

2、日常飲食應(yīng)保持食物種類(lèi)的相對(duì)恒定，不宜大量進(jìn)食水果、蔬菜，比如說(shuō)菠菜、菜花、青椒、卷心菜、綠蘿卜、豬肝、魚(yú)肉、紫菜、人參等?？蛇M(jìn)食大蒜、姜、葡萄、柚子、芒果、魚(yú)油、葡萄柚等。

飲食禁忌：

1、心功能較差的患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入、限制飲水量，不宜大量進(jìn)食稀飯和湯類(lèi)，以免液體入量過(guò)多，增加心臟負(fù)擔(dān)。

2、避免暴飲暴食或過(guò)度節(jié)食，嚴(yán)禁酗酒，必須戒煙。

預(yù)防

預(yù)防：

1、控制體重，減少膽固醇的攝入。

2、適度運(yùn)動(dòng)，可以大大增強(qiáng)心臟功能。

3、戒煙，吸煙人群患病概率是不吸煙人群的2倍。

4、少量飲酒。

5、調(diào)節(jié)情緒，大喜大悲會(huì)造成氣逆、氣滯血瘀誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。

6、每年常規(guī)體檢，有必要時(shí)可進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。