股骨頭缺血性壞死是一種因股骨頭血液供應(yīng)中斷或受損，導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡、股骨頭結(jié)構(gòu)塌陷，最終引起髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的骨科疾病。

一、病因機(jī)制

股骨頭缺血性壞死的核心是血供障礙。股骨頭的血液供應(yīng)相對單一，主要依靠旋股內(nèi)側(cè)動脈的終末分支，一旦這些血管受損或堵塞，骨組織便會因缺血缺氧而發(fā)生壞死。長期使用糖皮質(zhì)激素、過量飲酒是導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、脂肪栓塞或骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞肥大壓迫血管的常見原因。髖部外傷如股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位，可直接損傷或撕裂這些滋養(yǎng)血管。減壓病、鐮狀細(xì)胞病等血液系統(tǒng)疾病，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，也可能通過不同機(jī)制影響股骨頭的血液供應(yīng)。

二、病理分期

該疾病的發(fā)展通常分為四期。第一期是靜息期或早期，此時股骨頭外形正常，但骨髓內(nèi)已出現(xiàn)水腫和骨細(xì)胞壞死，患者可能僅有輕微或間歇性腹股溝區(qū)疼痛。第二期為塌陷前期，壞死區(qū)域周圍的修復(fù)反應(yīng)導(dǎo)致骨密度不均，在X光片上可見囊性變或硬化帶，但股骨頭輪廓尚完整，疼痛可能加重。第三期為塌陷期，壞死區(qū)域上方的軟骨下骨發(fā)生骨折，股骨頭失去球形結(jié)構(gòu)而變扁，關(guān)節(jié)間隙可能開始變窄，患者出現(xiàn)明顯的跛行和活動受限。第四期為骨關(guān)節(jié)炎期，股骨頭嚴(yán)重塌陷變形，髖臼也發(fā)生繼發(fā)性改變，關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄，形成嚴(yán)重的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，疼痛持續(xù)且功能嚴(yán)重障礙。

三、臨床表現(xiàn)

疼痛是本病最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，通常位于腹股溝區(qū)，可向大腿內(nèi)側(cè)或膝關(guān)節(jié)放射，早期表現(xiàn)為活動后加重、休息后緩解的隱痛。隨著病情進(jìn)展，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，夜間也可能出現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)活動受限是另一核心表現(xiàn)，以內(nèi)旋和外展活動受限最為典型和早期出現(xiàn)，患者可能感覺穿襪子、剪腳趾甲困難。后期由于疼痛和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，會出現(xiàn)跛行步態(tài)，患肢可能因疼痛而不敢負(fù)重，或因股骨頭塌陷導(dǎo)致下肢短縮。

四、診斷方法

診斷需結(jié)合病史、體格檢查和影像學(xué)檢查。對于有高危因素的患者，磁共振成像是最敏感和特異的早期診斷工具，能在X光片出現(xiàn)異常前就顯示骨髓水腫和壞死區(qū)域。X光片在疾病中晚期有重要價值，可以顯示股骨頭的囊性變、硬化帶、新月征和塌陷。計算機(jī)斷層掃描能更清晰地顯示骨小梁結(jié)構(gòu)和早期塌陷。放射性核素骨掃描可用于篩查，但特異性不如磁共振成像。醫(yī)生通過檢查髖關(guān)節(jié)的活動范圍，特別是內(nèi)旋是否誘發(fā)疼痛，也是重要的臨床線索。

五、治療策略

治療取決于患者的年齡、壞死分期、壞死灶大小和位置。對于早期、壞死范圍小的患者，可采用非手術(shù)治療，包括嚴(yán)格避免負(fù)重、使用雙拐行走，以及使用非甾體抗炎藥如布洛芬緩釋膠囊、塞來昔布膠囊緩解疼痛。物理治療有助于維持關(guān)節(jié)活動度。對于有保髖價值的年輕患者，可考慮手術(shù)治療，如髓芯減壓術(shù)可降低骨內(nèi)壓、促進(jìn)血管再生，帶血管蒂的腓骨移植術(shù)可直接重建血運(yùn)。對于晚期、股骨頭已嚴(yán)重塌陷、疼痛無法緩解的患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最終且有效的解決方案，能顯著緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

確診股骨頭缺血性壞死后，日常護(hù)理至關(guān)重要。患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，在急性期或術(shù)后避免患肢負(fù)重，使用助行器具，防止股骨頭進(jìn)一步塌陷。飲食上需均衡營養(yǎng)，保證充足的鈣和維生素D攝入，如牛奶、豆制品、深海魚和曬太陽，有助于骨骼健康。同時必須戒酒，并避免擅自使用糖皮質(zhì)激素。在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適度的、非負(fù)重的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，如仰臥位空蹬自行車、直腿抬高等，有助于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能。定期復(fù)查影像學(xué)檢查，監(jiān)測病情變化，對于調(diào)整治療方案、把握手術(shù)時機(jī)具有重要意義。