腦梗塞最嚴(yán)重的情況是發(fā)生大面積腦梗死或腦干梗死，可能導(dǎo)致昏迷、呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。腦梗塞的嚴(yán)重程度與梗死部位、范圍及救治時(shí)機(jī)密切相關(guān)，常見危重表現(xiàn)包括腦疝形成、中樞性高熱、多器官功能衰竭等。

1、大面積腦梗死

大腦半球超過三分之二區(qū)域缺血壞死時(shí)稱為大面積腦梗死，常因頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干閉塞導(dǎo)致?；颊邥?huì)出現(xiàn)偏癱、失語、意識(shí)障礙等全腦癥狀，腦水腫高峰期易發(fā)生腦疝，表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸節(jié)律紊亂，需緊急行去骨瓣減壓術(shù)。臨床常用甘露醇注射液、呋塞米注射液降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)聯(lián)合人血白蛋白注射液維持膠體滲透壓。

2、腦干梗死

腦橋或延髓等生命中樞受累時(shí)，可能引發(fā)閉鎖綜合征或猝死。典型表現(xiàn)為四肢癱瘓但意識(shí)清醒，伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難及呼吸困難。部分患者需氣管插管維持通氣，使用注射用依達(dá)拉奉清除氧自由基，配合丁苯酞氯化鈉注射液改善側(cè)支循環(huán)。腦干梗死患者易合并肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。

3、惡性腦水腫

發(fā)病后48-72小時(shí)為腦水腫高峰期，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位。臨床特征為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫，CT顯示腦室受壓變形。除脫水治療外，可考慮亞低溫治療降低腦代謝，監(jiān)測電解質(zhì)防止高滲性脫水。禁用葡萄糖溶液以免加重乳酸酸中毒。

4、出血性轉(zhuǎn)化

梗死區(qū)血管再通后血液外滲稱為出血性轉(zhuǎn)化，多見于溶栓治療后。突發(fā)意識(shí)加深、血壓驟升需警惕，頭顱CT可見高密度影。輕度出血可繼續(xù)觀察，嚴(yán)重出血需停用抗栓藥物，必要時(shí)輸注冷沉淀或凝血酶原復(fù)合物。

5、多器官功能障礙

嚴(yán)重腦梗塞可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，相繼出現(xiàn)肺水腫、應(yīng)激性心肌病、急性腎損傷等。需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，維持平均動(dòng)脈壓不低于80mmHg，使用注射用烏司他丁抑制炎癥因子。腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)早期啟動(dòng)，預(yù)防消化道出血。

腦梗塞急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，頭部抬高15-30度促進(jìn)靜脈回流?；謴?fù)期需循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體被動(dòng)活動(dòng)、吞咽功能訓(xùn)練等?？刂蒲獕貉窃谀繕?biāo)范圍，長期服用阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷片抗血小板治療需遵醫(yī)囑調(diào)整。定期復(fù)查頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒，警惕再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)。