IgA腎病強(qiáng)調(diào)盡早治療，但“盡早”到底是指什么時(shí)候呢？（單選）

A.一旦腎功能開(kāi)始下降，立刻開(kāi)始治療

B.尿蛋白水平明顯升高到1.0克/天以上，雖然腎功能沒(méi)有下降，也要開(kāi)始治療

C.尿蛋白水平≥0.5克/天，已經(jīng)需要開(kāi)始或強(qiáng)化治療

IgA腎病患者究竟需要多早開(kāi)始治療？又該如何治療？3月12日是世界腎臟日，在這個(gè)特殊的日子，讓我們關(guān)注腎臟健康，咱們今天來(lái)聊一聊，對(duì)于IgA腎病的治療，何時(shí)是早？

問(wèn)題1：腎功能剛開(kāi)始下降，算早嗎？

答案很明確：不算。

我們的腎臟擁有強(qiáng)大儲(chǔ)備力量，它由數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的“腎單位”組成，平時(shí)只需要部分成員工作，就能滿足需求。當(dāng)部分腎單位病變“倒下”，健康腎單位會(huì)默默頂上繼續(xù)工作。

此階段，即使腎臟內(nèi)部已出現(xiàn)損傷，常規(guī)的腎功能指標(biāo)也可能暫時(shí)正常。很多早期的IgA腎病患者，只是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了鏡下血尿或輕度蛋白尿，而自己并沒(méi)有感覺(jué)到任何水腫、乏力等不適，腎功能指標(biāo)也沒(méi)有異常，因而忽視病情。

然而，這種平靜是假象。當(dāng)病變持續(xù)進(jìn)展，倒下的腎單位越來(lái)越多，直到超過(guò)了腎臟的代償極限，我們才會(huì)在化驗(yàn)單上看到腎功能指標(biāo)開(kāi)始“報(bào)警”。此時(shí)腎臟的損傷可能已經(jīng)蔓延大半，腎功能就可能像坐上了滑梯，出現(xiàn)斷崖式下降。

因此，真正的“盡早”治療，絕不是等到腎功能被突破才開(kāi)始。而是要趕在它出現(xiàn)問(wèn)題之前，在腎臟的儲(chǔ)備力量尚未耗盡、損傷還可控的時(shí)候，就牢牢抓住治療的機(jī)會(huì)。

問(wèn)題2：何時(shí)需要穿刺確診？

答案：對(duì)于懷疑是IgA腎病的患者，尿蛋白達(dá)到或超過(guò)0.5g/天是需要腎穿刺的“信號(hào)”。

尿蛋白≥0.5克/天，是腎功能開(kāi)始受損的重要警戒線。大量研究顯示，當(dāng)尿蛋白超過(guò)0.5g/天時(shí)，患者的腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)顯著升高。而盡早確診，對(duì)于后續(xù)采取針對(duì)性治療、盡快控制病情并延緩腎衰竭具有重要意義。

IgA腎病的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”依然是腎臟穿刺活檢。很多患者在早期癥狀非常輕微，可能僅僅表現(xiàn)為輕度蛋白尿，如果不加以確診和針對(duì)性干預(yù)，等到癥狀明顯時(shí)，往往已錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)。這也提示我們，發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高后要及時(shí)到醫(yī)院檢查，不要等到腎功能出問(wèn)題了才就醫(yī)。

《中國(guó)成人IgA腎病及IgA血管炎腎炎臨床實(shí)踐指南（2025）》的推薦[1]

問(wèn)題3: 何時(shí)需要啟動(dòng)治療？

答案：同樣是尿蛋白≥0.5g/天，具體分析如下：

? 尿蛋白1.0克/天、0.5克/天、0.3克/天，哪個(gè)是開(kāi)始治療的“警戒線”？

2025 KDIGO指南推薦，對(duì)于IgA腎病患者，若其尿蛋白≥0.5克/天（或等效值），均應(yīng)考慮開(kāi)始治療或加強(qiáng)治療。

2025KDIGO指南的推薦[2]

為什么是0.5克/天？還有我們經(jīng)常見(jiàn)到的尿蛋白1.0克/天和0.3克/天都有什么意義？

（1）1.0克/天：曾經(jīng)的安全線，如今已不夠用

早期的研究顯示，對(duì)于IgA腎病，將尿蛋白控制在<1 克/天可以安全有效地改善患者預(yù)后，因此當(dāng)時(shí)的指南建議IgA腎病的治療目標(biāo)是尿蛋白<1 克/天[3]。

但是近年來(lái)，我國(guó)和英國(guó)的研究均發(fā)現(xiàn)，即使尿蛋白控制在 0.5~1.0 克/天，仍然有30%的患者在10年內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭[1]。

（2）0.5克/天：真正的風(fēng)險(xiǎn)分水嶺

北京大學(xué)第一醫(yī)院的大型流調(diào)研究[4]顯示，尿蛋白0.5克/天就像一個(gè)分界線：尿蛋白水平低于這條線時(shí)，腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；高于這條線時(shí)，腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

更重要的是，與僅將尿蛋白控制在0.5~1.0 克/天的患者相比，那些長(zhǎng)期維持在0.5 克/天以下的患者，其腎臟保護(hù)獲益顯著更大。

（3）0.3克/天：更高追求的理想目標(biāo)

前面提到的北京大學(xué)第一醫(yī)院的研究還發(fā)現(xiàn)，尿蛋白水平越低，未來(lái)得腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)就越低；尿蛋白水平越低，eGFR下降速度越慢：＜0.3克/天的eGFR下降速度是每年0.5mL/min/1.73m2 ，0.3~0.5克/天是0.8mL/min/1.73m2，0.5~1.0克/天是1.6mL/min/1.73m2 ，＞1.0克/天是3.3mL/min/1.73m2。

數(shù)據(jù)清晰地表明，將尿蛋白控制在0.3克/天以內(nèi)或者0.3~0.5克/天，已經(jīng)能較好地實(shí)現(xiàn)避免腎衰竭的長(zhǎng)期目標(biāo)——eGFR 的每年下降速率小于1 mL/min/1.73m2。

指南已經(jīng)將“0.3克/天以內(nèi)”作為IgA腎病尿蛋白控制的理想目標(biāo)，但目前尚沒(méi)有推薦將尿蛋白超過(guò)0.3克/天作為啟動(dòng)治療的“指示燈”。

? 早期治療，只接受支持治療夠不夠？

我們知道，IgA腎病的腎臟損傷可以分為兩類(lèi)：

ü 免疫炎癥性損傷：致病性IgA及其免疫復(fù)合物沉積在腎臟，引發(fā)補(bǔ)體激活等炎癥反應(yīng)，對(duì)腎臟造成破壞；

ü 繼發(fā)性CKD損傷：腎臟受到免疫炎癥性損傷后，一部分腎小球會(huì)變硬、失去功能，剩余的腎小球需要加班工作，長(zhǎng)期處于高壓力、高過(guò)濾的狀態(tài)，還有蛋白尿本身對(duì)腎小管的損傷，導(dǎo)致疾病持續(xù)進(jìn)展。

支持性治療，主要針對(duì)的是繼發(fā)性CKD損傷。如果只進(jìn)行支持性治療，免疫炎癥損傷仍會(huì)源源不斷地產(chǎn)生。單純通過(guò)支持治療藥物（如沙坦/普利）改善腎小球高濾過(guò)狀態(tài)來(lái)控制蛋白尿，可能會(huì)掩蓋真實(shí)存在的免疫損傷，使得病變?cè)凇捌届o”的外表下悄悄進(jìn)展。

所以，我國(guó)最新的指南已經(jīng)不在強(qiáng)調(diào)“先進(jìn)行支持性治療，觀察幾個(gè)月再看是否加用抗炎和對(duì)因治療”了，而是建議大多數(shù)進(jìn)展性患者，需要同時(shí)綜合考慮“支持治療基礎(chǔ)上同時(shí)啟動(dòng)抗炎及對(duì)因治療”的治療策略。

KDIGO指南同樣建議，對(duì)于所有有腎功能進(jìn)行性衰退風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者，均應(yīng)進(jìn)行9個(gè)月的布地奈德腸溶膠囊的治療。

2025KDIGO指南的推薦

小結(jié)

對(duì)于IgA腎病啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)，

回到開(kāi)頭那道選擇題，現(xiàn)在答案已經(jīng)很清晰了：

×A. 等腎功能開(kāi)始下降再治療——這已經(jīng)太晚了。

×B. 等尿蛋白超過(guò)1.0克/天再治療——這個(gè)舊標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)過(guò)時(shí)。

√C. 尿蛋白≥0.5克/天，就需要開(kāi)始或強(qiáng)化治療——這才是今天指南推薦的“警戒線”。

發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高，別等、別拖、別觀望。 早診、早治才是保護(hù)腎臟最有效的辦法！此外，早期治療也不能只靠“減負(fù)”（支持治療），更要“滅火”（對(duì)因治療控制免疫炎癥），只有對(duì)癥治療和對(duì)因治療強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，才能為IgA腎病患者爭(zhēng)取到最好的長(zhǎng)期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)成人IgA腎病及IgA血管炎腎炎臨床實(shí)踐指南（2025）

[2]2025版KDIGO IgA腎病和IgA血管炎臨床管理實(shí)踐指南

[3]2021 KDIGO臨床實(shí)踐指南：腎小球疾病的管理

[4]Shen X, Chen P, Liu M, et al. Long-term outcomes of IgA nephropathy in China. Nephrol Dial Transplant. 2025 May 30;40(6):1137-1146.