心肌缺血可能因檢查時(shí)機(jī)不當(dāng)、檢查方法局限、癥狀不典型、冠狀動(dòng)脈痙攣或微血管病變等因素影響而難以檢出，可通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、負(fù)荷試驗(yàn)、血管內(nèi)超聲及心肌灌注顯像等方式進(jìn)一步排查。

一、檢查時(shí)機(jī)不當(dāng)

心肌缺血具有間歇發(fā)作特點(diǎn)，常規(guī)靜息心電圖可能無(wú)法捕捉短暫缺血事件。患者癥狀出現(xiàn)時(shí)若未及時(shí)接受檢查，缺血性ST段改變或T波倒陷等心電圖表現(xiàn)可能已消失。建議在癥狀發(fā)作期間盡快完成心電圖記錄，或通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)提高檢出概率。

二、檢查方法局限

基礎(chǔ)心電圖對(duì)非典型缺血敏感性有限，冠狀動(dòng)脈CT血管成像對(duì)鈣化病變或微小血管顯示不足。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖若未達(dá)到目標(biāo)心率可能漏診缺血區(qū)域，而心肌灌注顯像的空間分辨率受限時(shí)難以識(shí)別心內(nèi)膜下缺血。綜合應(yīng)用多種影像學(xué)技術(shù)可彌補(bǔ)單一檢查的局限性。

三、癥狀不典型

部分患者表現(xiàn)為乏力、肩背酸脹或胃腸道癥狀，易被誤診為消化系統(tǒng)或骨科疾病。糖尿病患者的自主神經(jīng)病變可能掩蓋典型心絞痛，更年期女性常出現(xiàn)非特異性胸悶氣短。這類(lèi)不典型癥狀需結(jié)合冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)估，如冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定。

四、冠狀動(dòng)脈痙攣

血管舒縮功能異?？梢?a href="http://www.028tfnet.cn/k/ibd1avokrxmgv1t.html" target="_blank">變異型心絞痛，靜息時(shí)發(fā)作而負(fù)荷試驗(yàn)常呈陰性。這種痙攣可能與內(nèi)皮功能障礙、自主神經(jīng)紊亂有關(guān)，通常表現(xiàn)為夜間突發(fā)胸痛伴心電圖一過(guò)性ST段抬高。乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)或血管內(nèi)超聲能輔助診斷血管痙攣性缺血。

五、微血管病變

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致的心肌缺血在造影中常顯示血管正常，多見(jiàn)于高血壓、糖尿病患者。這類(lèi)病變與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、微血栓形成相關(guān)，典型表現(xiàn)為勞力性胸痛但冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)狹窄。冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備測(cè)定和心臟磁共振有助于評(píng)估微血管功能。

對(duì)于疑似心肌缺血但常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)注重癥狀日記記錄與風(fēng)險(xiǎn)因素控制，保持低鹽低脂飲食并規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒與壓力管理有助于改善血管內(nèi)皮功能，定期監(jiān)測(cè)血壓血糖血脂水平。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、呼吸困難或暈厥前兆時(shí)須立即就醫(yī)，通過(guò)多模態(tài)影像學(xué)聯(lián)合評(píng)估可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷。日常生活中注意避免驟然劇烈運(yùn)動(dòng)，寒冷天氣外出時(shí)做好保暖防護(hù)。