冠心病的鑒別診斷主要需與主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎、心肌炎、心臟神經(jīng)癥等疾病進(jìn)行區(qū)分。

一、主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層與冠心病心絞痛或心肌梗死的疼痛性質(zhì)有顯著區(qū)別。主動(dòng)脈夾層引起的疼痛通常表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、撕裂樣或刀割樣的胸背部疼痛，疼痛部位可向肩胛間區(qū)或腹部放射?；颊叱０橛忻嫔n白、大汗、肢體血壓不對(duì)稱(chēng)等表現(xiàn)。鑒別時(shí)需結(jié)合患者高血壓病史，并通過(guò)超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CT血管成像等影像學(xué)檢查明確主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的征象，這是與冠心病心肌缺血導(dǎo)致壓榨性疼痛的關(guān)鍵區(qū)別。

二、急性肺栓塞

急性肺栓塞可引發(fā)胸痛、呼吸困難，易與冠心病混淆。但急性肺栓塞患者的胸痛常與呼吸相關(guān)，呈胸膜性疼痛，深呼吸時(shí)加重，并可能伴有咯血、暈厥等癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)呼吸頻率增快、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低血壓休克。心電圖可能表現(xiàn)為右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如竇性心動(dòng)過(guò)速、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等。血漿D-二聚體檢測(cè)、CT肺動(dòng)脈造影是關(guān)鍵的鑒別診斷手段，可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓栓塞。

三、急性心包炎

急性心包炎的胸痛特點(diǎn)為胸骨后或心前區(qū)銳痛，可向頸部、肩部或背部放射，疼痛在坐起或身體前傾時(shí)減輕，平臥或深呼吸時(shí)加劇。聽(tīng)診?？陕劶靶陌Σ烈?。心電圖表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向下型抬高，且無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，這與冠心病心肌梗死的心電圖演變規(guī)律不同。超聲心動(dòng)圖檢查可能發(fā)現(xiàn)心包積液，有助于明確診斷。

四、心肌炎

心肌炎患者發(fā)病前常有病毒感染史，如發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛等前驅(qū)癥狀。其胸痛癥狀可能不典型，但常伴有明顯的心悸、心律失常、心力衰竭表現(xiàn)，如活動(dòng)后氣促、下肢水腫等。心電圖表現(xiàn)多樣且非特異性，可出現(xiàn)各種心律失常及ST-T改變。血清心肌酶譜和心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白會(huì)升高。心臟磁共振成像對(duì)評(píng)估心肌水腫、壞死及纖維化有重要價(jià)值，是鑒別心肌炎與冠心病導(dǎo)致心肌損傷的有效方法。

五、心臟神經(jīng)癥

心臟神經(jīng)癥多見(jiàn)于中青年人群，尤其是女性，其胸痛部位常不固定，多為心尖部或左乳房下區(qū)的短暫刺痛或持續(xù)性隱痛，與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，常在休息或情緒波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)?；颊咦杂X(jué)癥狀嚴(yán)重，但缺乏客觀的陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。常伴有焦慮、失眠、多汗、手足發(fā)冷等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。鑒別診斷需在排除器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上進(jìn)行，冠狀動(dòng)脈CT或造影檢查無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄證據(jù)是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)。

進(jìn)行冠心病鑒別診斷時(shí)，詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和全面的體格檢查是基礎(chǔ)，需重點(diǎn)評(píng)估胸痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)及緩解因素。結(jié)合心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖等檢查進(jìn)行初步篩查。對(duì)于疑似但無(wú)法確診的病例，冠狀動(dòng)脈CT血管成像可作為無(wú)創(chuàng)檢查手段評(píng)估冠脈情況，而冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。明確診斷對(duì)于制定正確的治療方案至關(guān)重要，誤診可能導(dǎo)致治療延誤或不當(dāng)，增加患者風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷舫霈F(xiàn)持續(xù)性胸痛、胸悶、氣短等癥狀，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即停止活動(dòng)并休息，盡快就醫(yī)檢查，由心血管專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷。